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经济不雅察报 记者 张英 一位肺炎并发呼吸短缺的老年患者被收治在武汉某三甲病院呼吸科主任医师张栋的病房内。10天后葡京娱乐棋牌，他的病情趋缓，但不算颐养，张栋就决定见知病东说念主出院。

张医师的决定很猛进度因为，这位患者入院用度已达1.9万元，按照新圭臬，他只剩约1000元的疗养额度——超出的部分，很可能需要病院来承担。

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如果按照之前的收费模式，这位患者不错在复原到更好时出院，但在DRG/DIP革命后，医师开动琢磨了病情之外的东西，“还要学当司帐师。”张栋感触。

DRG/DIP革命是指，医疗用度结算由按神情付费变为按病种付费。以往，按神情付费时，患者入院期间的会诊、查验、疗养按项收费；而按病种付费，是将一个病种的通盘用度打包，无论疗养进程使用了若干药物、耗材，每个病种齐有提前设定的付费圭臬。

如果病院的疗养用度低于打包价，就能取得差额，成为利润；如果病院疗养时超出打包价，医保部门会拒付逾额部分，病院可能出现亏空。

这场医疗付费模式革命在患者端也产生了一些飘荡：比如有患者感到病院开的援助药物变少了；不外，也有身患多类疾病的重病患者遇到病院拒收。

一位天津的医师就遇到过此类情况，一位老年患者同期身患胃肠说念肿瘤与腹黑病，单是胃肠说念肿瘤这一个病就可能超出DRG额度，如果在归并家病院同期疗养腹黑病，逾额更大。在被多家病院推诿后，最终这位老东说念主托联系以私费的状貌住进病院。

上海交通大学医学院从属第九东说念主民病院骨科主任医师郝永强说，在上海这么一个老龄化高的城市，临床上经常会遇到需要置换要津的老东说念主同期身患肿瘤、糖尿病等。

尽管医师们颇有微词，部分城市的三甲病院移交压力拖到本年才对付参与革命，而医保部门更散漫将这些问题视为“革命期的阵痛”。

在国度医保DRG付费本领带领组组长、北京市医疗保障事务治理中心主任郑杰看来，DRG模式下确乎存在一些先天恶疾，但揣测部门正在通过特殊病例以外支付、更合理的DRG分组方法来冷静处置。

郑杰合计，DRG革命是撬动中国医疗界转轨的支点。“往时44年，中国病院一直是绽开式的发展环境，实行按神情付费。按病种付费模式不错说是一种全场地转轨。”

按病种付费开始出目前好意思国，被视为打击“过度医疗”的利器。在中国国度医保局看来，跟着中国老龄化时期的到来，医疗保障不管短期或者恒久的出入齐难以均衡，按病种付费替代按神情付费，好像使医、保、患三方各自为益最大化。

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自2022年国度医保局启动“DRG/DIP支付方法革命三年行动操办”以来，这一年半时辰里世界已有206个城市实现入院用度按病种（DRG/DIP）内容付费。到2025年底，按病种付费要褪色通盘顺应条目的开展入院作事的医疗机构，基本实现病种、医保基金全褪色。

加班写病案

试行DRG还是半年，重庆某区县病院普外科医师冯雷仍然发懵。这家病院施行DRG的第一步是，教医师写病案。“以往填写病案是将最严重的疾病写在第一位，目前需要将破耗最贵的疾病写在首位，因为DRG报销时看的是要紧会诊。”病案目前成为了医保付费的中枢依据。

病案主要会诊决定了对应的病种支付圭臬。张栋例如，一位并发呼吸短缺的肺炎患者，在填写病案时，如果将肺炎写在前、呼吸短缺写在后，用度只消8000元驾驭，如果将呼吸短缺写在前则不错有2万元驾驭的用度。

对病案填写的实时性要求也越来越高，必须在患者出院3天内完成。给与采访时已是晚10点，冯雷正在电脑前加班写患者病案。

郝永强说，“DRG给医师加多了好多事务性责任，外洋的医师齐配备好几个书记，比如有挑升写病史的，国内是莫得的。”

DRG试行后，蓝本存在感很低的病案室主任成为临床医师目前最活跃的病院行政东说念主员。医师们经常会接到病案室打来的电话，被见知病案填写出错。

不少医师齐显得渺茫。“我就像一条闷头游的鱼，游到何处算何处。”谈到DRG/DIP革命，浙江某三甲病院科室主任徐勤语带千里郁，他年近50岁，过问了两三次病院医保办组织的DRG培训，但一次也没听懂。

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对他来说，DRG数据的复杂进度如同财务报表。

在医保办给出的结算统计表里，有好几列数据，会列明每个病例的费率和权重，DRG支付圭臬是左证费率和权重得出的，病例内容入院用度与DRG支付圭臬比拟后，会被判定为属于平常数据如故上下倍率数据。高倍率数据经常意味着疗养该患者产生了亏空。

“看到那些数字我最奏凯的反应即是头晕。”徐勤索性不看了，面对病东说念主时，持续以他合计合理的方法开展疗养。

当DRG与绩效挂钩葡京娱乐棋牌

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徐勤对DRG规则的“冷落”很快收到了反馈。一年时辰，科室疗养产生的需医保支付的用度比医保内容结算额多出100多万元，这些钱将由病院自行承担。

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目前病院还莫得把亏空额与徐勤科室事迹完全挂钩，但院指引会拿出当地同级病院的数据，对比徐勤科室同病种用度，给他小数警示。

徐勤不淡定了，只可硬着头皮算账。以往的治理主淌若单项筹商，比如缩短抗生素使用率，他让医师瞩目顺应症把控就能完成主义，但DRG要求的管控总体疗养用度超出了徐勤的智商范围，“总不行拿着算盘站在医师后头提醒他是否超标”。

他戏称，改日可能需要找一位“精算师”。

而在已施行DRG两年多的武汉，张栋的医疗组就成就了一位“精算师”。由一位医师挑升施展紧盯入院患者用度，一朝估算行将越线，该医师就会立即发出控费提醒。

张栋本东说念主也逐步摸清了DRG规则，“起始每个月齐被扣钱，偶然一次被扣两三千，目前被扣得少了。”

屡次扣钱后，在收治患者时当然会判断出什么样的患者更容易有结余。这可能导致医师在患者疗养后果与病院效益间衡量。

一位医师例如说，冠心病患者因为病变进度不同，需要的腹黑支架数目也会不同，在DRG规则下，可能放得越多赔得越多。“我敬佩，绝大广泛医师是站在疗养后果角度去琢磨的，但如果屡次赔钱，或许也不得不有新的考量。”

除了用度逾额带来的压迫感，用渡过低也将吃“黄牌”。张栋例如说，一个肺炎病东说念主，假如DRG给付的用度是6000元，而这个病东说念主内容只花了2000元，可能会被判定为低圭臬入院。低圭臬入院是指，病院将不需要入院的患者收治入院，从而可获取更多医保基金抵偿。

同期，如果过多收治轻症患者，也将导致绩效考查中的CMI指数（反应本领难度的筹商）过低。

徐勤感到，临床医师被逼戴着各式筹商“桎梏”舞蹈。

重症科和新本领

DRG带来的巨变在重症医学科体现得更为较着。在线上医学论坛上，有重症医学科医师称，“收一个赔一个”。

一次备战欧洲杯中，法国球星姆巴佩突然伤膝盖，引发担忧。不过，据医生透露，伤势并严重，开始恢复。

程慧是河南某地级市三甲病院重症医学科主任，最近，DRG是她和同业们相易最多的主题。

重症医学科之是以特殊，是因为收治的病东说念主病情重且复杂，而DRG按单病种付费经常无法与这些病例的情况契合。

在每个病东说念主的病案首页，一般会有主要会诊、次要会诊、其他会诊共十多个空格，其他科室一般填写一两个空格就能将疾病情况涵盖完全，但重症科病东说念主经常是十多个空格用完还不够。

例如，某位老年肺炎患者，可能合并呼吸短缺，还有基础性的腹黑、肝脏、肾脏疾病，另外还可能合并低卵白血症、贫血、电解质絮叨等等。DRG/DIP要求只按主要会诊的病种付费，这就导致重症科室亏空的可能性极大。

在院内，DRG下转科亦然一个勤劳。重症医学科经常罗致其他专业病情严重的患者，在但单病种付费模式下，其他科室琢磨到重症科室破耗高，经常不念念把患者转到重症科，因为这将拉高该患者的疗养用度，进而超出额度。

即使是一个单病种病东说念主，重症科室也可能亏空。比如重症感染，部分病东说念主只需要作念一两次血液净化，但有的病东说念主需要作念十屡次。

程慧先容，2022年她所在地级市开动施行DIP付费，这一年，她所在病院亏空特殊了4000万元，重症医学科即是其中亏空额度排前的科室。

计策制定方也默契到这小数，郑杰示意，重症医学科、老年科等新兴科室与DRG分组规则不是终点贴切。DRG出目前40年前，其时的西医如故以剖解学、病理学为基础永诀出骨科、血液科、心血管表里科等相对沉静的学科领域，而重症医学科、老年科这类科室是出目前西医向概括施治主义滚动之后。

针对重症医学科濒临的付费勤劳，揣测部门还推出了特殊病例以外支付轨制。

程慧说，本年4月，全市的特殊病例以外支付共有7000多个病例，通过会议状貌对每个病例进行研究，笃定哪些用度可报。按照规则，某个病例的破耗超出了给定额度的4倍后，会被划为单病单议规模。不外这么的处置方法，需要破费不少时辰和东说念主力。

郑杰先容，目前纳入特殊病例以外支付的病例，参照国际教导一般适度在当期出院病例的5%以下。

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在部分病院，重症医学科还不算亏空最大的，亏空最大的是开展新本领较多的科室。“心血管科亏空最大。因为病种用度值是按照往时三年的平均疗养用度，但我们病院心血管科往时三年介开端术开展少。跟着本领的锻练，2022年介开端术增多，用度逾额较多。”河南省某三甲病院一位医师先容。

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这位医师例如说，在新冠疫情中，不少病院引进了ECMO，用于救治心肺功能短缺患者，跟着环球用得越来越多，疗养可能越来越复杂，就很难用过往的用度均值来褪色。

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还有一类情况是，在往时三年中从未开展过的新本领，无法涵盖在病组资本中。

对这类情况，郑杰建议了新药、新本领以外建议。郑杰示意，北京昨年率先推出了以外计策，关于经过临床论证、确乎是改日发展需要的新药新本领，不纳入按病种付费，给以三年空档期，三年里实行新药新本领据实支付，三年之后再纳入分组决议。

适度大处方

DRG/DIP行动一项器具，临床医师们承认它有放弃“过度医疗”的作用。

关于用度超标过多的病例，徐勤一般会仔细检讨揣测医师的疗养决议，寻找超标原因。“原因可能是入院天数过长，或者是药品、耗材用渡过高，再相应地进行调节。”徐勤说，大处方状态（即超常处方，无顺应症用药）确乎存在，需要根绝。不外他合计，如果有更细密化的处方点评轨制，给医师明确的临床指示，会比目前仅作用度放弃更合理。

萧樊所在的儿童血液科，是本病院内少有的DRG盈余科室。谈到她的诀要，萧樊说主淌若程序疗养，险些很少使用援助用药。

她进一步评释，“我们中国东说念主有这个风气，比如病东说念主化疗时会加小数保肝、保心、保胃的药物，这些在我们科室是莫得的。如果病东说念主确乎出现了肝脏等问题，医师需要写说清朗才略开药，不行一开动什么症状也莫得就把这些药物全加上去。”

此外，萧樊科室的患者90%来自外地，在世界DRG未联网前，外地患者并不适用当地的DRG付费模式，这是她合计目前科室还未受到严重冲击的原因。据她了解，以土产货患者为主确当地病院怨言较多。

下一步

在张栋的病院，每个月齐会公开医师们各病种用度值，如果某医师特殊平均线会相当显眼。

张栋评释，医保给某病种定的支付额度主要依据全市同级病院历史平均疗养用度，只消内容疗养用度低于平均值时，病院才有收益，这也使得各家病院、各医师之间存在相互比拼，压低疗养用度的状态。

医师们担忧，DRG付费额度会动态调节，如果各病院科室用度均缩短，改日将会越来越低。“本年你花5000元达标了，但来岁可能就降到4500元。”徐勤操心。“单纯的按神情付费还是成为往时式。”郑杰例如说，北京市66家实行DRG的病院在7个半月时辰（2022年3月中旬至10月底）完全实现了盈余，共盈余了26亿元，最高的一家盈余额高达1.8亿元。

在643个病组中，盈余病组566组，东说念主次占比97%，亏空77组，东说念主次占比3%。郑杰示意，这些数据证实DRG对大广泛病例是合适的。

在他看来，目前部分医师有怨言的一部分原因是莫得从病院DRG盈余中杀青价值。他建议病院应该将DRG革命红利与医师绩效挂钩，“以前（按神情付费时）的绩效模式下，医师给科室创造的价值在于多开药、多用耗材，开得越多用度越高，绩效越高。目前应该滚动为，在确保医疗质地前提下，DRG盈余越多绩效越高。”

不外他也示意，DRG确乎存在推诿重症、扼制新本领跳跃两大恶疾，不行把DRG过分心化。一方面各地不错通过新药、新本领以外的方法处置新本选用限问题，同期通过特殊病例以外支付轨制兑付收治重症的价值。

他对经济不雅察报示意，近期行将公布的国度医保局DRG分组2.0版块就将引入多学科概括论证，将多种并发症的病例琢磨在内，尽管不会一步到位，但在逐步使其愈加合理。

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（文中张栋、冯雷、徐勤、程慧、萧樊为假名葡京娱乐棋牌。本报记者张铃、姜鑫对此文亦有孝敬）